martes, 20 de diciembre de 2011

Jurgen Ruesch, Comunicación terapéutica

EL desapego

“para mi no hay nada que tenga realmente sentido”. No aman, no odian, no se interesan por nada en especial… nada importa verdaderamente… muchos de estos pacientes son solteros o no tienen hijos. En los contactos personales, prefieren mantenerse a distancia;… cuando mucho se interesan por conversaciones, por si mismos, o por sutilezas, pero nada directo y personal. Los rasgos que delatan a alguien desapegado es un movimiento hecho fuera de tiempo, una mirada fija pero ausente, un tono de voz inadecuado. Incluso cuando el desapegado intenta imitar una conducta de apego y compromiso, el resto percibe el desinteres… el hecho de poder distinguir entre su yo interno, sus acciones y los demás, le impiden vivir y entregarse totalmente a su situación…



COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA
JURGEN RUESCH

PARTE QUINTA
TERAPÉUTICA DEL INDIVIDUO PERTURBADO
CAP. XV, 254-271


PERSONALIDAD INFANTIL
La persona infantil recurre a la ayuda siquiátrica en un momento de tensión aguda en el que se siente perturbada, ya sea por la angustia o por síntomas físicos… padece de: observación deficiente de los demás, dificultades para tomar decisiones e incapacidad para expresarse, lo que les provoca retrasos emocionales y dificultades para manejar personas y situaciones. Hay casos en los que el sujeto ha crecido en un ambiente social donde se descuidaba la comunicación y los sistemas simbólicos. En otros casos la inmadurez es resultado de sucesos traumáticos; también puede deberse a que los contactos con los adultos han sido insuficientes y discontinuos. Todas estas circunstancias tienen en común el hecho de que el paciente desarrolló un sentimiento rudimentario de su identidad.
En la primera fase de la terapia, cuando el sujeto manifiesta funciones corporales, exhibe síntomas somáticos y necesita con urgencia contacto y afecto hipodérmico, dietas y medicamentos pueden ser lo indicado para proporcionarle las sensaciones de estimulación física que tanto necesita. La segunda fase de la terapia se inicia cuando el paciente se entrega a la acción. Esta entrega a la acción no tiende a la satisfacción de necesidades personales sino más bien a transmitir un mensaje… al no haber dominado la comunicación a través de la acción, el terapeuta tendrá que ser tolerante con los acting out del paciente; impaciente con lo que aún no ha aprendido, es posible que en la tercera fase el paciente regrese a sus síntomas físicos o bien que atraviese una depresión leve. Pero con la ayuda constante del terapeuta podrá superar esta etapa y comenzará a aprender a expresarse por medio de palabras o gestos. Sigue la cuarta fase, caracterizada por una conducta simbólica asociada con sensaciones corporales. En la quinta fase el paciente aprende a reducir al mínimo la gama de sensaciones corporales vinculadas con la conducta simbólica e intenta orientarse cada vez más hacia la acción. En esta fase es indicada la participación en grupos. Contrariamente a la persona de acción, que tiene como objetivo el poder y el control, la persona infantil tiene como mira ser agradable, identificarse y satisfacer deseos corporales. Si el resultado de la comunicación terapéutica es un aumento de sus habilidades, el paciente podrá funcionar en un nivel superior de complejidad. Si la terapia es de apoyo, el terapeuta constituye un mero refugio al cual el pacientye retorna cuando ha sido lastimado por la vida.

LA GENTE DE ACCIÓN
El sicópata , la persona con tendencia al acting out, el aventurero, el explorador, el atleta, el soldado, el pionero son personas que usan la acción como principal forma de expresión. Son pacientes que tienden a manejar al médico, obligan a respuestas en términos de acción, esperan que todo ocurra con una exactitud medida en fracciones de segundo, se enojan fácilmente si la acción no es perfectamente adecuada y pasan por alto la mayor parte del contenido manifiesto de un mensaje. Para ellos la comunicación verbal es como un adorno que es menester cumplir hasta llegar a la verdadera cosa.
Se les puede ayudar induciéndolos a que dominen la acción más allá de la etapa del espectáculo; la competencia con verdaderos expertos puede ser útil para el logro de sus metas. El paciente sabe que su dominio de las habilidades deja mucho que desear porque, al usar la acción para comunicarse, se enfoca en los aspectos visibles para los demás. Un desempeño experto, por el contrario, tiende al logro de resultados antes que a una ruidosa actividad externa. La segunda forma de ayudarlos consiste en animarlos a que participen en una tarea en común. La tendencia natural del sicópata es la de realizar una tarea por sí solo; le es difícil aprender a subordinarse… en la primera fase el paciente colabora con el terapeuta de los labios para afuera. A medida que su frustración aumenta porque el terapeuta no le responde en términos de acción, el paciente comienza a hacer acting out, generalmente fuera del consultorio, aunque ocasionalmente esto puede extenderse dentro de la sesión. La mayoría de los sicópatas abandonan la terapia después de un período de acting out. No obstante, si el paciente supera el momento, sigue por lo común una breve depresión reactiva, que tiene por base el hecho de comprender que la acción no puede usarse como medio de autoexpresión, con lo cual el mundo del paciente parece desmoronarse. Cuando sale de su depresión, sigue una cuarta fase de reconstrucción en la que el paciente aprovecha su talento para la acción dedicándolo al ejercicio de una habilidad laboral o recreativa. Si el paciente comienza, con el apoyo del terapeuta, a actuar como profesional y no como aficionado, su acting out y su expresión por la acción dejan lugar a un intercambio simbólico más complejo. La quinta y última fase es de consolidación. Una vez establecido en grupo, el sujeto podrá participar de actividades cooperativas, valerse de medios simbólicos de comunicación y usar la acción para su gratificación personal.

EL INDIVIDUO DEMOSTRATIVO O EXHIBICIONISTA
Todo lo hace para obtener atención o aplauso… el tratamiento comienza con un período de deflación, en cuyo transcurso es necesario atacar la exagerada opinión que el paciente tiene de sí mismo. Pero al pinchar el globo hay que ser cauteloso y conseguir que el aire salga lentamente; de otro modo el resultado puede ser el colapso del paciente o la interrupción de la terapia… el médico hará ver al paciente que todo lo que hace busca la aprobación o la desaprobación. El paciente debe comprender que estas provocaciones pueden ser muy bien recibidas por los masoquistas. La segunda fase de la terapia puede darse por comenzada cuando el paciente empieza a comprender su actitud reactiva, la falta de fuerza de su yo y la ausencia de planes a largo plazo. Puede que en este momento el paciente comience a beber, ingerir drogas o visitar médicos por achaques reales o imaginarios; puede entrar en relaciones promiscuas, atravesar una fase homosexual o una depresión moderada. En este momento necesita el apoyo del terapeuta porque algunas de las fuentes de aplausos se han derrumbado…

En la tercera fase se intentará retomar rumbos abandonados en la primera infancia, tales como el interés por otras personas, habilidades técnicas o talento creador… el terapeuta deberá poner al sujeto continuamente ante la pregunta de si obtiene una verdadera satisfacción con lo que está haciendo. A medida que abandone gradualmente sus falsas creencias en la popularidad, el dinero fácil, el éxito rápido o los compromisos trágicos, por lo general, el paciente comenzará a independizarse más de los aplausos, la desaprobación o la competencia. Puede que aumente el interés por su familia, su pareja o sus hijos… En la cuarta fase se estudiará la forma de usar productivamente el conocimiento que el paciente posee de personas y situaciones. El paciente está dotado espléndidamente para ocupaciones como vendedor, gerente, político o experto en relaciones públicas, pero sus tendencias exhibicionistas no se adaptarán a puestos de elevada jerarquía, por lo que tendrá que aceptar que otro le de órdenes.


LA PERSONA LÓGICA

“El lógico, el filósofo, el que intelectualiza y el individuo de palabra fácil son personas que creen en la supremacía de palabras y números. Desdeñan los símbolos no verbales, la comprensión intuitiva y la apreciación de pautas complejas. El tratamiento de estos pacientes no es nada fácil. Será mejor que el siquiatra se cuide de hablar, porque cualquier cosa que diga el paciente la podrá usar en contra de él, señalando que una afirmación es ilógica, contradictoria y carente de sentido… no podrá comprender que hay personas como el terapeuta, que se interesan más en los efectos que el ser humano produce en los demás y la forma en que vive el mundo que lo rodea.

… el terapeuta deberá introducir pronto una regla: en el tratamiento no se discuten cuestiones lógicas; la atención se concentra en cambio sobre los sentimientos y la conducta manifiesta, en un intento de correlacionar los sucesos interiores con los efectos que el paciente produce sobre los demás… el terapeuta debe acompañar y apoyar al paciente hasta que este pueda encontrar en la vida real alguien con quien compartir penas y alegrías… se buscan actividades emocionalmente más gratificantes. El contacto personal con personas familiarizadas con el budismo zen será una gran ayuda para liberar al paciente de sus trabas lógicas.”

RETRAIDO
“Las personas retraídas, tímidas e introvertidas pueden ser extremadamente sensibles y creadoras o bien raras y hoscas… desinteresado de los mezquinos afanes de los seres humanos , es común que el introvertido sea más realista que sus contemporáneos; pero su talón de Aquiles lo constituye su sensibilidad a la coerción y la interferencia. Al haberse refugiado en un mundo propio, puede que se sienta insatisfecho a menos que pueda hallar un escape creador para su fantasía… sobrelleva sus dificultades en silencio y por lo común con dignidad.
La labor terapéutica con la persona retraida consistirá en liberarla del vivir en un mundo de sueños y en decolverle la posibilidad de disfrutar de su propio cuerpo, del placer que pueden dar los sentidos y del contacto con otras personas. En primer lugar, el paciente deberá tomar conciencia de su pensamiento mágico, su creer en la omnipotencia del pensamiento y en las gratificaciones que ofrece la fantasía. El inventario de su forma de vivir deberá incluir una declaración de la pobreza e insuficiencia de sus recursos prácticos, su falta de experiencia con las personas y quizás la intolerancia a los demás. Será menester ilustrar el hecho de que sus intercambios se limitan al propio ser y al medio que lo circunda, en el que quizá incluye música o libros, pero no interacción social.
La fase dos comienza cuando el paciente ha tomado nota de sus defectos y se esfuerza por sobrecompensar su actitud antisocial… son los inteligentes, los intelectuales, los maestros y artistas. En tiempos de paz el ser humano de negocios coronado por el éxito, los mira por encima del hombro, pero en momentos de emergencia les pide que salgan de la oscuridad para ofrecer soluciones que el extravertido es incapaz de encontrar.
La comunicación terapéutica con esquizofrénicos es esencialmente no verbal; el terapeuta deberá estar más atento a indicios tales como tono, ritmo y volumen de la voz y movimientos corporales, y tener en cuenta la oportunidad y contexto de las producciones verbales antes de intentar descifrar su oscuro contenido. Un paciente esquizofrénico hablara en forma directa y comprensible solo si se halla físicamente enfermo o si siente respeto por el terapeuta, en tanto que su charla disociada debe considerarse como una manera de poner a prueba al médico.

… los pacientes catatónicos exigen mayor atención física; con el hebefrénico es necesaria la capatación intuitiva de sus productos verbales; el paranoico espera nutrición y aliento. El punto decisivo en la rehabilitación de esquizofrénicos parece ser que cualquier persona con quien el paciente tenga contacto consistente y prolongado pueda tener oportunidad de entablar con él relaciones estables. Sólo de tal manera podrá la persona en cuestión aprender las formas especiales de comunicación que emplea el paciente. El contacto íntimo con una y la misma persona durante largos períodos de tiempo, permite que el paciente reviva, tanto en la acción como en la fantasía, sus deseos cargados de angustia.

PERSONAS ANGUSTIADAS Y TEMEROSAS

La reacción frente al peligro se describe en términos de cólera, temor o angustia. La reacción inicial ante una señal de alarma y la instigación subsiguiente de la disposición física y sicológica para la acción es lo que se conoce como reacción de alarma, la que prepara el organismo para el ataque o la fuga. El individuo encolerizado percibe el peligro inminente y la interferencia como una amenaza que puede ser enfrentada, atacada y vencida. El atemorizado inicia una acción integrada tendiente a evitar la interferencia. Si el ataque o la fuga son imposibles, ya sea por razones sicológicas internas o por motivos ambientales externos, el temor o la cólera se transforman en angustia… los estímulos son tan abrumadores que el individuo se siente paralizado. Como resultado no puede consumarse la preparación para la acción y los fenómenos vasculares, respiratorios y endocrinos persisten durante un tiempo indebidamente largo. Lo mismo puede suceder cuando el individuo ha percibido signos sutiles que indican la presencia de un peligro que no puede manejar. El individuo siente esta situación como angustia.
… las personas enojadas ansían una mano que los calme, o bien una pelea; el angustiado espera que el otro se angustie también y justifique de tal modo su propio estado; el individuo asustado, finalmente, necesita protección contra el estímulo que le inspira temor.

… la voz del terapeuta no deberá ser amenazadora pero sí firme. Las frases serán breves e impersonales y deben referirse a cosas simples: “siéntes”, “tome un café”, “vamos a caminar”… el hecho de que sea otro quien tome las desiciones y se haga cargo le representa un alivio, aun cuando la orden imponga una restricción… si el terapeuta puede arreglárselas para mantenerse tranquilo, el paciente se dará cuenta que el objeto de su angustia y fobia no es tan importante como creía. Lo que ejerce el mayor efecto terapéutico es que el propio médico no se enoje, atemorice o angustie. El tacto físico depara resultados extraordinarios para confortar al paciente sin aumentar su angustia. Una suave palmada en la cabeza, un apretón de manos o un brazo que rodea los hombros de una persona excitada pueden obrar milagros. Aparentemente, el contacto físico y la proximidad refuerzan la noción innata de que la seguridad está en el rebaño… la estimulación de los receptores de proximidad vinculan más a la persona con la situación presente y la apartan de la conducta anticipatoria que agravan la angustia… se podrán luego usar drogas sedantes. Cuando el paciente esté más relajado será oportuna una revisión de los factores que precipitaron la reacción o los rasgos de personalidad que indujeron la angustia. El ser escuchada, comprendida y reconocida tiene un efecto que ayuda rápidamente a la persona angustiada. Las desiciones serias deberán posponerse para más adelante y todo deberá orientarse con miras al restablecimiento del estatus quo ante.
… puede que se descubran experiencias traumáticas anteriores o idiosincrasias que hacen al sujeto vulnerable a cierto tipo de situaciones. La causa desencadenante puede ser la incapacidad de entrar en acción, las dificultades de expresión, una dependencia amenazada, aislamiento, problemas de autoridad, etc… y si a esto se agregan agotamiento, aburrimiento o desnutrición, puede resultar un derrumbe. Una vez identificados tanto el rasgo de personalidad específico como la tensión ambiental, el paciente podrá aprender a evitar esta situación que para él resulta peligrosa.
En la fase siguiente, el paciente intentará poner a prueba los límites de su tolerancia a la situación traumática. Demás está decir que el paciente tenderá más a evitar tal situación de exposición, pero con el aliento del médicopodrá intentar hacer frente al peligro desde una posición algo distinta… en vez de aferrarse a un protector, el paciente aprenderá a confiar en sí mismo y en la información.

EL PACIENTE DEPRIMIDO
El deprimido ha restringido su red de comunicaciones y se ha aislado de los demás. Como sus reacciones son lentas y cargadas de cólera consigo mismo, sus pensamientos son redundantes y se envuelve en autoacusaciones; se siente indigno y es incapaz de alcanzar los objetivos que se ha fijado. La pérdida de una persona querida o el tener que haber abandonado una idea que se sentía como importante señalan con frecuencia el comienzo de una depresión.
… en los casos leves, la cólera que el paciente tiene consigo mismo puede muchas veces ser desviada hacia otra persona, y de aquí que un terapeuta algo agresivo consiga a veces liberar la cólera con el consiguiente levantamiento de la depresión. En casos más severos, sin embargo, es imposible alterar la dirección de la cólera. El paciente gravemente deprimido necesita apoyo continuo y compañía estable durante las 24 horas del día… el paciente se torna muy paciente, tanto así, que él mismo se asusta de su voracidad y afán de posesión. Deberán dársele seguridades y permitirle que sea exigente, y cuando descubra que la otra persona no le teme, mejorará. Apoyo y compañía continuados, evitación de desiciones, protección del exceso de estimulación y la coerción, así como posponer el hacerse cargo de obligaciones y deberes, ayudarán a que el sujeto se reencuentre a sí mismo. Habrá que decidir en cada caso individual si es necesaria la hospitalización y si es indicada la terapia con drogas…

… puede que en la segunda fase del tratamiento el paciente intente recuperar lo que ha perdido. Ya sea espontáneamente o bien después de diversos tratamientos el paciente comenzará a sustituir a la persona perdida por alguna otra, y reemprenderá con nuevos bríos la persecución del antiguo ideal o de otro estrechamente afín. En la medida que el paciente retoma la actividad, poco importa que el paciente sea del todo realista, pero cuando el paciente ha salido de la depresión, deberá hacer una estimación objetiva de sus objetivos. Naturalmente que las tendencias perfeccionistas y su elevado nivel de aspiraciones están profundamente arraigados en la personalidad del paciente, pero sus ideales y normas deben ser reducidos a algo compatible con sus habilidades y con la situación externa. Solamente si vuelve a conectar el respeto del paciente por sí mismo con otros aspectos de su existencia y lo libera de su dependencia de una sola persona o una única iea, podrá el médico prevenir futuras depresiones. Este rebajar de las normas se logra elaborando las situaciones originales que impusieron tal necesidad. Cuando el paciente puede reconocer que sus normas elevadas son en parte mecanismos compensatorios para ocultar su fracaso en la acción y en parte un reflejo de los ideales de sus padres, podrá gradualmente aceptar sus propias experiencias como puntos de referencia para su conducta.

La última fase del tratamiento se caracteriza por depresiones repetidas, pero más leves que las primeras. En esta etapa el paciente aprende a salir de sus estados depresivos sin asistencia externa. Toma conciencia del hecho de que su conducta anticipatoria corre más rápido que sus habilidades reales y que sus extrapolaciones no tienen en cuenta sus recursos. Después de un trabajo intensivo con el terapeuta, puede que el desaforado apetito de amor y respeto del paciente disminuya y sea reemplazado por el intercambio comunicativo que le demuestra el terapeuta. Cuando el sujeto ha aprendido a enfocar racionalmente las cosas, podrá aminorar la elación y depresión y aprender a poner concientemente los frenos. La orientación hacia afuera del paciente, que lo llevaba antes a la exaltación o a la depresión, es gradualmente reemplazada por una más estable orientación dirigida hacia adentro. En vez de confiar en una incorporación estimulante, el sujeto aprende a apoyarse en realizaciones prácticas y en la actividad productiva.”

CARÁCTER SADO MASOQUISTA
“No hay sádico sin masoquista. El intercambio comunicativo entre estos dos tipos se caracteriza por la ausencia de respuestas específicas, con toda la frustración concomitante. El participante sádico recurre a la crueldad para forzar el reconocimiento, en tanto que el masoquista se enorgullece de no dar satisfacción. Ambos aprendieron su actitud en la infancia. Los mensajes específicos del paciente no eran reconocidos y las expresiones verbales emanadas de los padres no correspondían a menudo con sus actividades y acciones. El niño debía entonces recurrir a tretas para forzar una respuesta o bien someterse a las expresiones arbitrarias de su progenitor. Estos pacientes aprendieron que la comunicación verbal puede usarse para frustra a la persona negándole reconocimiento… cuando el masoquista afirma algo, sabe que el otro debe interpretar y repsonder . Tan pronto como el otro responde verdaderamente, el masoquista cambia su marco de referencia e indica que no lo han comprendido del todo. Cuando el otro se muestra bien dispuesto e intenta de nuevo, la persona masoquista usa la misma treta, hasta que finalmente el otro se siente defraudado y decide entonces forzar una respuesta recurriendo a la crueldad. Puede entonces que el masoquista condescienda a reconocer; pero en este momento el sádico ya está harto y es frecuente que los papeles se inviertan.
Cada uno de los participantes se halla profundamente envuelto en la neurosis del otro. El intercambio comunicativo normal con otras personas tiene poco o ningún significado para ellos. En estos casos el terapeuta hará bien en hacerse cargo de ambos participantes … no con el fin de romper la relación, puesto que de eso se encargará el tiempo, sino para que ambos tomen conciencia de que son personas enfermas y apegadas a sus rasgos patológicos. Deberá evitarse una separación prematura dado que no daría otro resultado que una nueva asociación de los pacientes en equipo con otras personas, y el terapeuta trataría entonces con dos grupos patológicos en vez de uno. En su tarea de destetar a los pacientes de su tendencia a la vinculación recíproca, el terapeuta es ayudado por el disgusto que estos sienten por su propia dependencia El paciente desearía liberarse de las discusiones eternas y frustrantes; pero cuando está a punto de establecer una nueva relación con un ser humano que no participa de este embrollado juego, encuentra que la vida pierde sentido. De aquí que la labor terapéutica consista en hacer que el paciente tolere el aburrimiento, abandone las escenas dramáticas, convierta su vida en un desempeño rutinario y no en una carreara de obstáculos consagrada a salvar emergencias, y se preocupe así de los aspectos prácticos de la exisctencia… el terapeuta deberá discutir una escena tras otra y un hecho tras otro, señalando los sentimientos profundamente significativos y las frustraciones no menos profundas con que ambos participantes se abastecen mutuamente. La relación de los pacientes con el terapeuta puede caracterizarse por actitudes de dependencia, rebelión o distanciamiento. En ninguna circunstancia deberá el terapeuta aceptar un papel en el que se convierta en la persona significativa con quien se haga este juego. Si bien esta actitud lo despoja de su influencia, le ofrece sin embargo oportunidad de dar ejemplo de un sistema de comunicación que funciona bien y no tiene efectos colaterales.

… el terapeuta aplica el principio de la dilución: cuanto más diversificadas son las relaciones humanas que tienen estos pacientes, tanto menos intensa se torna cada relación… los pacientes deben tolerar es la falta de intensidad y se les debe recomendar concientemente que participen de grupos sociales y eviten las relaciones bipersonales íntimas… una tercera persona se introduce en un equilibrio bien establecido y consigue perturbarlo. Una vez que se han verbalizado los fines secretos de los participantes y se han puesto al descubierto sus procedimientos, los pacientes ya no se sienten tan libres como antes para jugar con sus rasgos patológicos. En este momento debe plantearse de si uno de los pacientes debe buscar a otro terapeuta… si marido y mujer han de seguir juntos, deberán tratarse con el mismo terapeuta… si una hija dejará el hogar, se la puede enviar a un terapeuta distinto, y si un hombre desea separarse de su amante, el terapeuta hará bien en confiarla a un colega.”